Ноцигенные механизмы при ожогах. Пусковым механизмом и источником боли у обожженных является поврежденная, обильно снабженная нервными рецепторами кожа на месте воздействия термического агента. При глубоких ожогах термическое воздействие вызывает дегрануляцию и демиелинизацию перифеических отростков нейронов (спинномозговых ганглиев). Макрофаги вторгаются в дегенерирующий нервный «обрубок», разрушая миелин и остатки осевого цилиндра, но оставляя нетронутой базальную пластинку (что есть валлеровская дегенерация). После повреждения в месте разрушенного нервного волокна размножаются шванновские клетки, вдоль которых начинается рост нервного волокна (если концы поврежденного нервного волокна сопоставлены). Концы нервных волокон, не «нашедшие» свой «конец», утолщаются, образуя неврому, которая может быть источником болей. Термин «фантомная кожа» был предложен в связи с имеющимися наблюдениями, которые указывают на то, что ожоговая боль часто устойчива к опиоидам, как и нейропатическая боль. Регенерации поврежденных нервных волокон может быть причиной боли вследствие появления аномальной эктопической возбудимости нервного волокна из-за необычного распределения натриевых (Na+) каналов и вследствие аномальных реакций на вещества, вызывающие эндогенную боль (в т.ч на цитокины, в частности — фактор некроза опухоли-альфа). Источником боли к тому же является: во-первых, дальнейшая ишемия ткани, окружающей ожог, во-вторых, стимуляция сохраненных болевых рецепторов и нервных волокон в ходе тангенциального или фасциального иссечения струпа и хирургической обработки омертвевших тканей (что вызывает повреждение интактных периферических нервных волокон, т.е. периферических ноцицепторов).

Следует рассматривать и следующий возможный (! вероятный) механизм возникновения (нейропатической) боли при ожогах: местные (дистальные) повреждения нервных волокон стремятся распространиться и на отдаленные (проксимальные) части периферической и структуры центральной нервной системы; например, было отмечено, что повреждение нейронов на периферии вызывает изменения в спинном мозге, что, в свою очередь, может вызывать нейропатическую боль. Свой вклад в появление нейропатической боли при ожоговой травме вносит периферическая потеря крупных (миелинизированных) нервных волокон в ожоговом шраме и пересаженной ткани, что согласуется с теорией воротного контроля. К тому же получены данные, указывающие на то, что безмиелиновые волокна (выделяющие ноцигенную субстанцию Р) имеют большую способность проникать в рубцовую ткань (и иннервировать пересаженную кожу). При этом J FA. Low (2007) отмечает, что безмиелиновые волокна передают информацию, связанную не только с болью, но и с зудом, что может быть одним из объяснений, почему после заживления ожога шрамы продолжают чесаться. В течение долгого времени считалось, что зуд передается по тем же путям, что и боль, но недавние исследования показали, что зуд имеет собственные нервные пути (были выявлены нервные окончания, отвечающие за зуд). Их активность может быть «заблокирована» болью, возникающей в процессе чесания (это также означает, что опиоидные обезболивающие могут «разблокировать» нервные пути и, следовательно, усилить зуд). Чесание, как потребность, возникающая при ощущении зуда, может повреждать «новую» кожу над «ожоговым дефектом» и усиливать местное воспаление и, следовательно, затягивать процесс восстановления кожного покрова. В связи с этим имеется гипотеза о защитной функции боли, которая предохраняет новую кожу от возможного «сдирания» (травматизации) при расчесывании, что, в конечном счете, ускоряет выздоровление.

Факторы, влияющие на выраженность болевых ощущений при ожогах. Castana O. et al (2009) выделяют две категории факторов, влияющих на степень болевых ощущений: внешние факторы (боль зависит от местного лечения ожога, перевязок, постели, положения больного в пространстве, процесса заживления ожога, проведенных хирургических операций) и факторы, связанные с пациентом (боль зависит от самого ожога [глубина, площадь, причина, возраст пациента], общего состояния пациента [сахарный диабет уменьшает боль, неврологические заболевания ее повышают]).

Клиническая феноменология болевого синдрома у обожженных. У обожженных острая боль возникает в начале, при получении травмы, четко локализуется в месте травмы. В последующем она может повторяться при транспортировке, перевязках, операциях и т.д. Стихает она по мере заживления ран и прекращается только после полного восстановления кожного покрова. Хроническая боль у тяжело обожженных поддерживается на всем протяжении лечения повторяющимися вмешательствами и лечебными мероприятиями. В дальнейшем она поддерживается процессами, происходящими как в самих ранах (воспаление, нагноение и др.), так и в органах и системах при осложнениях ожоговой болезни. Следует отметить чувство страха боли перед перевязками (операциями), которое постоянно испытывают обожженные, особенно дети. При обширных ожогах у тяжело обожженных присутствуют оба вида боли. Особенностью хронической боли у обожженных является отсутствие четкой ее локализации, при этом может меняться поведение пострадавшего, могут развиться психо-эмоциональный стресс, депрессия.

Читайте также:

Реферат первая помощь при ожогах и отравлениях

Важной особенностью болевого синдрома у обожженных является его различие при глубоких и поверхностных ожогах. При поверхностных ожогах с сохранением сосочкового слоя кожи и глубоких формаций, органоидов кожи: желез, нервных окончаний-рецепторов, болевой синдром выражен сильнее, чем при глубоких, когда погибает воспринимающий боль аппарат кожи. При глубоких и обширных ожогах на первый план выступает нарушение функции жизненно важных органов и систем в связи с падением ОЦК, гипоксией, анемией и нарушением функции ЦНС. Только после коррекции этих нарушений восстанавливается сенсорная часть болевого синдрома. Поэтому если говорить о силе боли, то она изначально сильнее при повер-хностных ожогах, что может являться одним из субъективных дифференциально-диагностических признаков глубины поражения.

Очень важной особенностью болевого синдрома у тяжело обожженных является действие одновременно с болевым раздражителем психологического и эмоционального факторов, когда обожженный оказывается участником неприятных, а иногда и крайне изначально опасных для жизни обстоятельств: травма во время пожара, гибель близких, имущества и т.д. Одно из наиболее тяжелых воздействий оказывают обстоятельства травмы, полученной во время взрыва или пожара в автомобиле, поезде, квартире, в замкнутом пространстве, особенно в угольных шахтах на большой глубине, когда перед пострадавшим сразу возникает вопрос о сохранении жизни.

Gretchen J. Summer et al (2007) выделяют следующие виды боли:

Процедурная боль. Боль при процедурах (первичная механическая гиперальгезия) наиболее сильная и наиболее часто недооценивается медперсоналом. Пациенты описывают боль при процедурах как горение и жжение, это ощущение может уменьшаться, но может сопровождаться скачкообразной острой болью в течение часов после окончания перевязок и физиотерапии. Хирургическая обработка раны, перевязки и прочие манипуляции, затрагивающие уже воспаленную ткань, могут усиливать боль и воспаление в ожоговых ранах. К тому же, некоторые расположения обожженных конечностей (например, ниже уровня сердца) могут усиливать мучительную, пульсирующую боль, вызванную, как считается, давлением, связанным с расширением вен в воспаленной отечной ткани. Эти наблюдения, впрочем, основаны на клиническом опыте и требуют изучения. Часто этот вид боли вызывает сильную тревожность и дистресс.

Фоновая боль. Обожженные с высокой тревожностью также чаще сообщают о фоновой боли. Как и при боли при процедурах, фоновая боль после ожога может быть разной интенсивности. Ее характеризует длительность, относительное постоянство и интенсивность — от невысокой до средней. Фоновая боль обычно описывается как продолжительная жгучая или пульсирующая боль, которая присутствует даже когда пациент относительно неподвижен.

«Прорывная» боль. Ожоговые больные испытывают временное усиление болей, зачастую связанное с движением, которое называют «прорывной болью». Ожоговые больные отмечают также спонтанное появление «прорывной боли», которое может быть связано как с изменением механизмов боли с течением времени, так и с некорректной дозировкой, когда содержание анальгетика в организме опускается ниже уровня, необходимого для обезболивания. Пациенты этот вид боли часто описывают как жалящий, колющий, стреляющий и стучащий. К «прорывной» боли можно отнести и боль, связанную с первичной механической гиперальгезией (несмотря на то, что ее относят к процедурной боли). Механическая гипральгезия этой природы особенно выражена после долгих периодов неподвижности у пациентов с ожогами в области суставов иили конечностей.

подробнее в статье «Феномен боли. Боль при ожоговой болезни. Возможные пути изучения и коррекции боли при ожогах» Лафи С.Г. (доцент кафедры ПТиОП, Омский государственный технический университет), Лафи Н.М. (студент лечебного факультета, Омская государственная медицинская академия), 2013 [читать]

читайте также пост: Прорывная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Лечение боли (фармакология, хирургические методы). Если говорить конкретно, то при ноцицептивных (соматических) болях при ограниченных глубоких и поверхностных ожогах самым лучшим обезболивающим средством является ликвидация ран — источника болей на фоне аналгетиков. По данным International association for the study of pain (2010) для лечения боли (не только ожоговой) используются лекарственные препараты различных классов, в том числе анальгетики и НПВС (воздействуют на ноцицептивный компонент болевого синдрома), противосудорожные препараты – антиконвульсанты (воздействуют на нейропатический компонент болевого синдрома), антидепрессанты (воздействуют на нейропатический и психогенный компоненты болевого синдрома), опиоиды (воздействуют на все компоненты болевого синдрома). [!] У тяжело обожженных анальгетики и НПВС (обязательно) назначают совместно со средствами психотропного действия (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики). Очень хорошо зарекомендовал себя препарат стадол, который применяется в качестве обезболивающего и седативного средства до и после перевязок в дозе 2 мг до 3 раз в сутки, а также с целью премедикации перед наркозом. Кроме этого, стадол используется в качестве компонента внутривенной анестезии в комбинации с транквилизаторами и нейроплегическими средствами. Стадол является препаратом выбора при обезболивании обожженных, поскольку к нему не развиваются толерантность и лекарственная зависимость при многократном применении.

Читайте также:

Как вылечить яблоню от бактериального ожога

Часто для облегчения боли используются инъекции, нервные блокады и хирургическое лечение, когда боль не поддается лечению другими методами (иссечение сегмента нерва, перерезание нерва близко к спинному мозгу и др.). Хотя эти методы могут быть эффективными для купирования боли, но при этом пропадает функция нерва. Как острая, так и хроническая боль могут также поддаются контролю с помощью дополнительной терапии: акупунктура, массаж, mind-body therapies (обучение пациентов контролю над своим физиологическим состоянием, чтобы уменьшить боль, страх и т.д.), гипноз, применение музыки и др. При сочетании этих методов с медикаментозной терапией, эффективность и переносимость терапии повышается.

Поскольку одним из основных источников болевого синдрома у обожженных являются перевязки и операции (количество которых прямо пропорционально распространенности ожоговых ран), поэтому их необходимо производить (при обширных поражениях, особенно у детей) только под наркозом. Наиболее часто при этом используется внутривенный путь введения наркотических препаратов и аналгетиков. Наиболее существенен, с точки зрения обезболивания, постнаркозный период после операции или перевязки. Значительно обезболивают проведение перевязок общие гигиенические ванны или душ, с применением специальных приспособлений (ванные с подъемниками, душ-каталка и др.).

Для профилактики болевого синдрома у обожженных, в первую очередь у детей, в некоторых клиниках широко применяют первичное закрытие (пластику) ожоговых ран лиофилизированными ксенотрансплантатами. Эту манипуляцию (операцию) проводят в день госпитализации тяжело обожженных или на следующий день под наркозом. Наиболее эффективна ксенопластика при дермальных обширных ожогах у детей, особенно по-верхностных (II степень) и пограничных (II — III степень), так как при этом не только полностью прекращается болевая импульсация с огромного рецепторного поля, но и прерывается ожоговая болезнь или ее течение значительно облегчается. В том числе у данной группы больных отпадает необходимость проведения частых перевязок, которые к тому же после закрытия ран становятся безболезненными.

Позволяет практически полностью, помимо других механизмов воздействия, ликвидировать болевой синдром, так называемый, метод «влажной камеры» (лечение ран во влажной среде), который является наиболее физиологичным с точки зрения оптимизации течения раневого процесса. В частности, уже много лет известна методика лечения ран, ожогов, трофических язв во влажной среде с использованием синтетических пленочных покрытий. Одним из основных преимуществ применения синтетических пленочных покрытий при лечении обширных ран, по сравнению с повязочным и открытым способом или в сочетании с ними, является абсолютная безболезненность перевязок, так как эти покрытия не прилипают к ране. Следует также отметить применение современных аппаратных технологий при хирургическом лечении ожогов для обезболивания или уменьшения болевого синдрома у обожженных и больных с другими видами ран. В частности, использование ультразвуковой кавитации ран при помощи аппарата «Sanoka». При этом в качестве акустической среды используются новокаин, лидокаин, ультракаин и др. местные анестетики.

источник: статья «Особенности болевого синдрома у обожженных. Профилактика и лечение» Э.Я. Фисталь, А.Г. Анищенко, И.И. Сперанский, Ю.Н. Ааврухин, Д.М. Коротких, С.Г. Хачатрян, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра комбустиологии, пластической хирургии и урологии ФИО, Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Ожоговый центр, г. Донецк, Украина (журнал «Медицина неотложных состояний» № 1(2), 2006) [читать]

Люди мучаются от болей стоп, чувствуют, как они горят, не придавая этому значения, не подозревая, что причина в наличии серьёзного заболевания.

Виды болевых ощущений

Боль бывает общей и диффузной. Распространяется по подошве ноги, или болит на одном участке. Диффузная боль ступни возникает вследствие перенапряжения. Беспокоит и при движении, и в покое.

Возможные причины

При движении и отсутствии беспокоящих симптомов, боль сигнализирует – в организме человека недостаёт кальция (остеопатия), развивается болезнь. Сюда возможно включение рахита, старческого остеопороза, остеомалации. Болезни определяют по давлению на кости – при надавливании возникают боли.

Читайте также:

От холода ожоги на лице

Стопы будто жжёт

Беспокоят боли, жжение, ступни ног горят и в отсутствии движения. Болевой синдром возникает вследствие атрофических процессов в мышцах, связках. Это не связано с костями – возможно, человек за короткий срок набрал лишний вес, либо на ноги шла нагрузка.

Часто остеопороз вызывает болевые ощущения при покое. Болезнь вызывается травмой, ведёт к воспалениям костей, суставов, мягких тканей ног. Затрагивает голеностопную область до ступни. Вследствие подобных процессов стопа способна потерять функцию опоры.

Когда диффузные болевые ощущения в ступнях выражены в движении, причина таится в поражении сосудов. Горячая боль, жжение беспокоят приступообразно, либо долговременно.

Боль в отдельных местах

Бывает, что ноги болят в ступнях или в отдельных зонах. Определяют зону путём ощупывания, захватывая поверхность кожи нижней части ноги.

Боль в ступнях

Подошвенный фасциит

Болевые ощущения в стопах часто возникают вследствие подошвенного фасциита. Беспокоят боли при совершении движений. Подошвенная фасция подвергается растягиванию связки – это соединительная ткань, занимающая обширную часть стопы, от пятки до области косточек плюсны. Вследствие растяжения человек сильно подворачивает стопу внутрь. Ведет к нарушениям лишняя масса тела, нагрузка на ноги, физические упражнения, ходьба, неправильно подобранная обувь.

Воспаления области соединительной ткани приводят к ощущениям боли, затрагивающим свод стопы, зону пятки. Боль возникает при движении, также после сна. Натяжение связки фасции ведет к пяточной шпоре, это выступ костной ткани, сложно устранимый.

Обращайтесь к врачу, лечитесь, с первых жалоб на дискомфорт.

Возрастные изменения и повреждение нервов

У болевых ощущений в ступнях ног множество причин. Возможно, повреждены нервы, мучают артриты, сдавливаются нервы между пальцами, изменяются формы костей плюсны, нарушается кровообращение. Развивается метатарзалгия, вследствие возрастных изменений в ступне, с характерными жжением, болью в зоне костей плюсны.

Возникает вследствие уменьшения амортизации прослойки жира близкой к головкам костей плюсны. Это ведет к сдавливанию, началу воспалительных реакций в околосуставных сумках, именуемых бурсит. При воспалении суставов формируется ревматоидный артрит, который вызывает ощущения, будто ноги горят и болят.

Неврома

Онкологическому заболеванию подвергается нервная ткань, что выражается в доброкачественном образовании. Другое название – неврома Мортона. Опухоль в области третьего, четвёртого пальца ступни. Подвержены чаще женщины. Жалуются на жжение, колющие и болевые ощущения в зоне указательных пальцев ног, вследствие ношения каблуков.

Травматические повреждения

Горячая боль возникает вследствие вывихов частей ступни. Одновременно с ощущениями появляются отеки, разрывы связок, ухудшение кровообращения. Повреждаются хрящи сустава, развивая деформирующий остеоартроз.

Травма ступни

Пяточная шпора

В подошве стопы ощущается жжение, ноги горят – возможно образование костного нароста в области пяточной кости. Образуются он вследствие сильного натяжения сухожилия. На начальных стадиях заболевания болевые ощущения незаметны. Горячую боль объясняют воспалением мягких тканей, вызванном травматизацией костями. Шпора чувствуется после отдыха. Заболеванию подвержены люди с излишним весом, продольным плоскостопием, травмой кости пятки.

Плоскостопие

Довольная частая причина горячей боли в ступнях. Происходит опускание свода стопы, при ходьбе не происходит должной амортизации. Боль не прекращается в спокойном состоянии. Заболевание бывает врождённым и приобретённым. Развитию помогают нагрузки на ноги, подъем, перенос тяжёлых предметов, нехватка витаминов в момент роста ребёнка.

Плоскостопие

Эритромелалгия

Редкая болезнь вызывает боль и жжение стоп. Подвержены ей мужчины. Причины возникновения неизвестны. Предположительная причина – перегревание конечности, пребывание в неудобном положении. Стопа краснеет, человека мучают сильные жгучие боли.

Симптомы могут не проявляться несколько лет, заболевание развивается до инвалидности. Эритромелалгия возникает, когда повышается кровяное давление, сформируется тромбоцитоз, полицетемия, или как реакция на медикаментозное средство. Влечет миелопролиферативные болезни – лейкемию, сбои функций кроветворения костного мозга.

Приступы боли облегчают путём локализованного охлаждения подошвенной зоны. Рекомендуется соблюдать покой, приподнять конечности. Лечение нужно направить на борьбу с главным заболеванием. Если болезнь на стадии первичных форм, помогает применение аспирина. Также помогают препараты сосудосуживающего действия.

Повреждение мягких тканей

Боль возникает вследствие повреждающих факторов, воздействующих на мягкие ткани. В них включают вросший ноготь, бурсит, образовавшуюся мозоль, подошвенную бородавку. При появлении первых симптомов необходимо осмотреть ноги на наличие повреждений кожи, обработать, обратиться к врачу.

Нужно следить за здоровьем, изменением состояния организма. Развитие заболеваний происходит часто вследствие халатного отношения. Можно избавиться от проблем на начальных стадиях, когда заболевание еще не зашло далеко. Посещайте врача регулярно, если склонны к болезням, интересуйтесь рекомендациями. Почувствуете себя здоровым человеком, которого не беспокоят боли в ногах.